4th MSF workshop on the Thematic of Torture

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Storia, rischi e vantaggi di una categoria nosologica[1]

Piero Coppo

 

Per prima cosa vorrei ringraziare gli organizzatori di queste giornate di lavoro su un tema purtroppo di grande attualità per aver invitato Lelia Pisani e il sottoscritto, rappresentanti di un’etnopsichiatria italiana che ha potuto raccogliere e integrare gli aspetti migliori della psichiatria comparativa e transculturale anglosassone, dell’etnopsichiatria francese, della tradizione italiana etno-antropologica (primi tra tutti Ernesto de Martino e Michele Risso) e psichiatrica (Franco Basaglia).

Questo particolare approccio teorico e clinico che negli anni ’80 ha preso avvio come risorsa indispensabile alla clinica, e non solo psichiatrica, in società multiculturali è divenuto ancora più attuale nella contingenza drammatica che stiamo attraversando, segnata da esodi di massa e dalle loro conseguenze.

Oggi il Centro Studi Sagara che qui rappresentiamo si è assunto il ruolo di continuare il lavoro di elaborazione e ricerca nel campo dell’etnopsichiatria italiana, di promuovere informazione sulle teorie che fanno da sfondo ai suoi metodi attraverso seminari, conferenze e pubblicazioni, di offrire attività cliniche di secondo livello alle istituzioni interessate e infine di formare a questa disciplina operatori (medici e psicologi, attraverso la Scuola di specializzazione in etnopsicoterapia approvata dal MIUR già nel 2012 e che ora inaugura il suo terzo ciclo, e con il Corso di formazione in mediazione etnoclinica rivolto anche a non clinici ora alla sua quarta edizione).

Uno dei segni delle crisi, delle apocalissi che segnano questa epoca è la grande attualità, per la ricerca e la clinica, della categoria nosologica che oggi va sotto il nome di Disturbo da stress post-traumatico.

Per l’etnopsichiatria, come per l’antropologia medica e per la storia della medicina, le categorie nosologiche e soprattutto in psichiatria, non sono fenomeni di natura, ma il risultato di un dialogo tra diversi attori: umani e non umani (basti, per esempio, pensare al ruolo della chimica farmaceutica nel modellare sindromi e malattie).

Attori diversi, dunque.

C’è la cultura dominante non specialistica coi suoi stereotipi, i suoi codici di normalità e anormalità, la sua prescrizione di comportamenti conformi e devianti, i mass media, le istituzioni amministrative e formative.

C’è la cultura scientifica esperta, con le sue modalità e tecniche di osservazione e indagine, i suoi strumenti statistici, i suoi oggetti attivi (farmaci, vaccini, nosografie, eccetera).

E poi ci sono i pazienti con le loro sofferenze, portatori di interpretazioni del male e di modelli esplicativi condivisi coi loro gruppi naturali atti a nominare, interpretare, spiegare e trattare le sofferenze quando, divenute eccessive, obbligano a uscire dall’ambito personale e famigliare per ricorrere a risorse esperte, formali o informali, di cura.

Le categorie nosologiche si generano dall’interazione tra questi vari agenti.

 

Di più: mentre la medicina dispone nella maggioranza dei casi di indicatori (“testimoni”) validi e standardizzati che autorizzano la collocazione di quella determinata sofferenza in un quadro nosografico predefinito e specifico (test di laboratorio, radiologia, altri esami strumentali) in psichiatria la costruzione delle categorie nosologiche è prevalentemente il risultato di analisi statistiche che, a partire da una lista di sintomi ricorrenti, consentono in modo più o meno affidabile di definire sindromi e quindi nosografie quasi mai certificabili altrimenti, in particolare attraverso procedure dirette, standardizzate e confermative (test di laboratorio, analisi radiologiche, ecc.).

 

Questa particolarità della medicina e soprattutto della psichiatria è divenuta un oggetto di studio per quell’approccio multidisciplinare alla sofferenza iniziato negli anni ’70 nella scuola di Harvard, e poi diffusosi con un considerevole guadagno di conoscenza e di efficacia (anche clinica, in particolare per la aumentata compliance e i suoi effetti) soprattutto in situazioni caratterizzate da molteplicità culturali. Da allora, è difficile sottrarre i processi di cura e di terapia alla competenza anche delle scienze umane applicate (antropologia, psicologia, sociologia, ecc.).

A partire da questa premessa diamo un rapido sguardo alla storia della categoria nosologica Disturbo da stress post-traumatico cercando di capire quando e quanto possa esserci utile nel lavoro clinico.

La sua storia è lunga e ben conosciuta.

L’attenzione nella medicina moderna alle conseguenze patologiche di esperienze traumatiche origina in Inghilterra quando nel 1866 John Eric Erichsen identifica una sindrome col nome di Railway spine che comprende i quadri morbosi più frequenti nelle vittime dei primi, e allora ben più frequenti e gravi di oggi, incidenti ferroviari. Da quell’atto fondativo si sono generate due possibili vie di interpretazione e cura: quella la che attribuiva i disturbi a lesioni fisiche del cervello e del midollo spinale (la scuola tedesca) e quella che li collegava a quella malattia misteriosa ma tutta psichica che era l’isteria (la scuola francese). Fu proprio Jean Marie Charcot a istituire quelle Nevrosi traumatiche che potevano essere determinate da traumi sia fisici che mentali ma che non erano associabili a lesioni organiche specifiche.

La ricerca in quegli anni fu affiancata dalla sperimentazione di tecniche terapeutiche (tra le altre l’elettrostimolazione faradica per riattivare muscoli e nervi) in alcuni casi divenute rapidamente strumenti di tortura (torpillage elettrico denunciato dallo stesso Freud, evoluto nella seconda guerra mondiale nell’uso del “siero della verità”) per smascherare i simulatori che ostentavano comportamenti bizzarri per non tornare in trincea.

Gli psicoanalisti lessero quelle Nevrosi di guerra che non erano esito di simulazioni e resistevano alle torture in chiave psicodinamica e cercarono di capire perché alcuni fossero più inclini di altri a sviluppare, a partire da vicende analoghe, quadri patologici. Già in quell’epoca i fattori patogeni venivano ricercati da alcuni psicoanalisti non solo nel campo biografico, ma anche in quello sociale e culturale. Victor Tausk per esempio sottolineò l’importanza patogena dell’isolamento “culturale” nella vita di trincea e Lou Salomé il peso di induttori sovrapersonali, ideologici o strutturali.

Bisognerà però aspettare un processo che si svilupperà negli anni 1974-1980 (il primo DSM è del 1952) perché la categoria diagnostica venisse fissata nella sua denominazione attuale dalla psichiatria nordamericana: Post-Traumatic Stress Disorders. Il fatto, come si sa, fu determinato dalla pressione dei reduci della guerra in Vietnam (Veteran Administration) sull’American Psychiatric Association. Nel 1975 fu attivata una Task Force diretta da Robert Spitzer col nome di Post-Combat Disorder che, attraverso successivi passaggi e ritocchi, finì per generare la categoria oggi descritta nel DSM V nelle sue possibili varianti (con umore depresso, con ansia, con ambedue, con alterazioni della condotta, con anche dell’emotività, ecc.).

L’inclusione di questa categoria nel DSM aveva finalmente consentito ai soldati americani che rientravano in patria dopo la sconfitta in Vietnam, trovandovi un ambiente quasi ostile, di avere accesso a cure e prese in carico amministrative. Una dinamica simile fu messa in atto anche in Italia dopo gli “anni di piombo” dalle vittime del terrorismo (Piazza Fontana, Bologna, Brescia, ecc.), dai loro famigliari e avvocati.

Spero che questa rapida carrellata abbia messo in luce come in questo caso (ma la dinamica vale in generale per tutte le nosografie psichiatriche) la categoria nosologica sia stata il frutto di una serie di fattori, molti dei quali indipendenti da evidenze neuropsichiatriche o psicopatologiche in grado di fornire indicatori a valore generale e indiscutibile. Ed è stata messa in campo perché fosse in grado non solo di impostare progetti terapeutici efficaci, ma di determinare riconoscimenti e conseguenze sociali, culturali e amministrative.

Però, come si è visto e documentato in diverse situazioni, spesso gli effetti positivi non derivano dall’applicazione all’individuo del dispositivo diagnostico, terapeutico e psicoterapeutico da parte dell’esperto di turno, ma dall’attivazione di risorse culturali specifiche (comprese le figure tradizionali di autorità, terapia e riferimento) in grado di rafforzare un’identità non solo individuale, ma collettiva umiliata, ferita, dispersa (Cambogia, ecc.). Da questo punto di vista, l’applicazione della sola categoria diagnostica medica o psichiatrica potrebbe avere un effetto secondario patologizzante.

Due parole ancora circa ciò che questa categoria, che comprende vittime di catastrofi ambientali, di guerra o di singoli eventi biografici traumatici comporta e richiede per essere certificata e adottata dallo psichiatra.

Perché sia attivata, il quadro clinico dovrebbe essere dominato da tre gruppi principali di sintomi.

Il primo gruppo è “positivo”: sofferenza legata al “rivivere” attuale del trauma: intrusioni nei sogni, attualizzazione dell’esperienza per citazioni o allusioni (rumori, luci, ombre, simboli ecc.)

Il secondo è “negativo”: intorpidimento, insensibilità o paralisi emozionale-affettiva, evitamento di simboli o situazioni che ricordano il trauma.

Il terzo è ancora “positivo”: stato persistente di aumentata attivazione (iperarousal): difficoltà nel sonno, esagerate reazioni di allerta, ecc.

Il quadro sintomatico può avere esordio immediato o dopo un tempo di latenza di settimane o mesi, e con un decorso che può essere complicato da altre forme psicopatologiche o da tossicodipendenze.

Come terapia, si propone in genere psicoterapia prevalentemente cognitivo-comportamentale, farmacoterapia con antidepressivi e ansiolitici (in casi particolari si aggiungono altri farmaci quando alcuni sintomi dominino su altri: beta-bloccanti, litio, neurolettici).

In Europa il tema si è imposto più recentemente, al tempo dell’ultima guerra nei Balcani con i suoi esiti particolarmente crudeli. Da parte degli esperti italiani inviati sul campo l’applicazione di questa categoria è stata spesso oggetto di discussioni e critiche, in generale ma soprattutto per ciò che riguarda la diagnosi e la presa in carico di bambini o adolescenti.

Provo a riassumere qui alcune loro perplessità e proposte.

  • La medicalizzazione del disagio dei rifugiati rischia di spostare nel campo psicopatologico come sintomi post-traumatici manifestazioni adeguate del violento disagio emotivo legato a vissuti altrimenti inesprimibili che richiederebbero altri tempi e modi non necessariamente sanitari o psichiatrici per trovare una loro elaborazione e soluzione.
  • Comprimere esperienze tanto problematiche, varie e complesse dentro una categoria prefissata, con omologazione dei gruppi sociali, patologizzazione del vissuto e disattivazione delle risorse dei singoli ma soprattutto dei gruppi, potrebbe impedire una valida significazione in quel contesto geopolitico specifico delle esperienze vissute.
  • Il rischio è un’acculturazione precipitosa agli schemi degli psicologi e psichiatri che per porre la diagnosi indirizzano e valorizzano alcuni aspetti trascurandone altri legati alla resistenza e resilienza specifiche di quella persona e del suo gruppo.
  • Forse altri approcci, più comunitari e culturalmente sensibili potrebbero evitare la patologizzazione (che l’applicazione di una categoria nosologica necessariamente comporta) di reazioni a volte eccessive ma a volte adeguate e risolvibili mettendo in campo risorse in contesti comunitari.

Il passaggio nell’etnopsichiatria francese alla geopolitica e in particolare il lavoro di Françoise Sironi con (non su) le vittime di violenza intenzionale apre uno spiraglio verso approcci che non isolino l’individuo dal suo gruppo.

Infine, la categoria “trauma” è talmente vasta e complessa da mettere in campo nelle diverse situazioni modelli e percorsi di soluzione vari e specifici (culture bound).

Qui il discorso potrebbe diventare lungo se si volessero elencare i dispositivi che i vari gruppi hanno messo, e mettono, in campo per risolvere molte esperienze che potrebbero essere comprese, utilizzando i nostri occhiali, nella categoria nosologica del DSM. Anche perché, insieme alla validità della categoria nosologica occorrerebbe discutere a partire da quale accezione, da quale teoria noi usiamo la parola “trauma” e quali sono le teorie e i modelli interpretativi che a partire da simili eventi ed esperienze, e da analoghi manifestazioni/sintomi, i vari gruppi umani hanno elaborato.

Per citare solo alcune altre categorie (che racchiudono ciascuna teorie e percorsi di cura specifici): diabatigué, anima tagliata, frammentata in modo grave per i Bambara; Kindé kindu mara boli, nucleo vitale della persona che per uno spavento improvviso è saltato fuori dal corpo e si è perso nella boscaglia, per i Dogon del Mali; Susto fuerte, o susto retenido, perdita d’anima che produce disturbi, malattie spesso incurabili, diffuso in Sudamerica; sar’h o khal’a, in arabo, sradicamento e perdita del contenimento dell’essenza vitale da parte del suo involucro; Ispantu, in sardo grande e sconvolgente meraviglia che, determinando un soprassalto eccessivo (come anche in certi incontri inaspettati col numinoso) rischia di destabilizzare e lasciare svuotati, sperduti. Ciascuno di questi termini si porta dietro teorie su come e di cosa sono fatti gli umani, la loro salute e le loro malattie e di come e con cosa si potrebbe provare a curarli, farli rivenire quando si siano persi.

Con questo non voglio divagare nei folklori, spesso raffinatissimi, delle popolazioni ma suggerire ai terapeuti qui presenti un dubbio salutare e generativo: che nelle persone con cui abbiamo a che fare e nei loro gruppi ci siano risorse messe in soggezione, silenziate nel rapporto con l’esperto ma che potrebbero, forse, essere valorizzate, attivate per facilitare l’integrazione del trauma vissuto senza necessariamente entrare in conflitto con le categorie nosologiche che, per la nostra professione, dobbiamo o amiamo usare.

Infine, sarebbe forse il momento che gli specialisti in nosografie estraessero dalla generica categoria dei Disturbi da stress postraumatici (309.81 del DSM V) quelli conseguenti a violenze intenzionali, a torture che richiedono percorsi terapeutici specifici. Aver subito tortura non è un trauma gli altri.

Come abbiamo visto, la costituzione di gruppi di veterani della guerra in Vietnam permise loro di ottenere, con l’aiuto dell’American Psychiatric Association, il riconoscimento dei loro disturbi e quindi il diritto a supporti e aiuti generici e specialistici da parte delle amministrazioni competenti. Nello stesso modo, gruppi attivi di vittime della violenza intenzionale che presentano sindromi specifiche e necessitano di particolari processi riabilitativi, terapeutici e di supporto (si veda per esempio: Sironi 1999) potrebbero, uscendo dal silenzio, dalla vergogna e dalla passività (ciò che avrebbe già di per se un effetto riabilitativo) e presentandosi come gruppo ottenere risarcimenti e contribuire a portare alla luce realtà che le culture dominanti troppo spesso hanno interesse a passare sotto silenzio.

 

Bibliografia minima

De Martino E. 1977 La fine del mondo. Contributo all’analisi delle apocalissi culturali, Einaudi, Torino 2002

Inglese S. 1999 Un passo avanti e due indietro: claudicazioni intermittenti e senza meta intorno alle condizioni psicotraumatiche in tempo di guerra asintotica… “i Fogli di ORISS” 11/12, pp 73-99

Nathan T. 1990 Angoisse ou frayeur. Un problème épistemologique de la psychoanalyse, “Nouvelle Revue d’Ethnopsychiatrie”, 15, 21-39

Sironi F. 1997 L’universalité est-elle une torture? “Nouvelle Revue d’Ethnopsychiatrie”, 34, 43-75 trad. it. 1999 “i Fogli di ORISS” 11/12 154-167

Sironi F. 1999 Bourreaux et victimes. Psychologie de la torture, Paris, Odile Jacob, trad. it Persecutori e vittime, Feltrinelli 2001

Vacchiano F. 1999 Esilio, trauma, tortura. Letture critiche e percorsi di ricerca nel dibattito contemporaneo, “i Fogli di ORISS” 11/12, pp 123-151

Young A. 1995 The Harmony of Illusion. Inventing Post-Traumatic Stress Dosorder, Princeton, Princeton University Press

[1] Comunicazione al IV workshop di Médecins Sans Frontières “Caring for the Human Beyond the Torture”, 24-26 Novembre 2016, Roma.

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